“体检结论不等于重大疾病”   保险公司拒赔被法院驳回

2019-11-23 16:15:55  来源: 法制周报-法院周刊
 


  法制周报·新湖南记者 曾雨田 通讯员 俞永清 梁成文


  娄底市民李某购买保险一年后,查出患有甲状腺恶性肿瘤。他手术后去保险公司申请理赔。保险公司却以他未主动向其告知体检结果为由,拒不赔偿,遂将保险公司告上法庭。近日,二审法院对此案作出判决:驳回被告上诉,维持原判。
  2017年6月30日,李某与某保险股份有限公司签订了《人身保险投保书》(电子版),投保书中对被保险人的健康告知事项一栏中,均由保险营销员标注为“否”。签订投保单后,李某交纳了首期保险费用4407元。
  2018年4月3日,李某前往中南大学湘雅医院诊治后确诊为甲状腺结节,并做了结节切除手术,术后诊断为甲状腺恶性肿瘤。李某遂向保险公司递交了《人身保险理赔申请书》。
  两个月后,保险公司作出《理赔决定通知书》,表明解除与李某签订的所有保险品种合同,退还相应的保险费用,不承担给付保险金的责任。
  原来,李某2016年体检时曾查出患有甲状腺右侧叶低回声结节。保险公司认为李某对其病史没有履行告知义务,所以提出解约。
  随后,李某将保险公司诉至法院。
  今年4月2日,娄星区人民法院一审判决,保险公司支付李某重大疾病保险金10万元,并退还相关保险费820.95元。保险公司不服,提出上诉。
  二审法院认为,《保险法》第16条规定了投保人的告知义务,即在订立合同时,投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人,保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。
  本案中,尽管李某在投保时未如实告知其体检结论为“甲状腺右侧叶低回声结节”的事实, 但不能据此推断李某患有涉案《人身保险投保书》询问事项第8项的疾病,且体检结果不属于涉案《理赔决定通知书》所称的李某投保前存在疾病病史,无法认定李某未告知体检结论的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。
  故保险公司以此为由解除涉案保险合同不符合法律规定。最终,二审法院驳回被告上诉,维持原判。


  【法官说法】首先,投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中,保险人并未详细询问李某在投保前的体检情况,故李某对其体检情况没有义务进行告知。其次,本案中,李某体检的时间距确诊为恶性肿瘤的时间有1年5个月,距投保时间也有9个月。故可认定李某在主观上不存在故意或重大过失不予告知的情节。最后,保险合同生效后,投保人经诊断发现重大疾病,不能因此倒推其未告知体检结果属于重大疾病史。体检结论不等于重大疾病。

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